様式第11号(第16条関係)

助成金請求書

一金　　　　　　円	

　ただし、令和　　年　　月　　日付け和水農第　　　号の助成金交付確定通知書に基づ
く、竹粉砕機運搬費助成金として

　上記のとおり請求します。

　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

和水町長　石原　佳幸　様

金融機関名

口座番号

（フリガナ）
名義人	銀行
　　金庫　　　　　　　　　　　支店
農協　　　　　　　　　　　支所

	
直接払	送金払